Wilt u dat wij u bellen voor de installatieafspraak in plaats van de cliënt?

Ja Nee

Dhr. Mevr

Achternaam:

Voorletters:

Adres:

Postcode + Plaats:

Telefoon:

E-mail:

Relatie:

Gegevens van de gebruiker van de app

Achternaam*:

Voorletters*:

Adres*:

Postcode + Plaats*:

Vul hier de gegevens in van wie u moeten helpen bij nood

Als u kiest voor professionele alarmopvolging berekent de thuiszorg u daar kosten voor.

Als

waarschuwen:

Dhr. Mevr

Achternaam*:

Voorletters:

Adres*:

Postcode + Plaats*:

Telefoon1*:

Telefoon3:

Telefoon2:

Reistijd tot uw woning:

Email:

In bezit van sleutel

Relatie*:

Als

waarschuwen:

Dhr. Mevr

Achternaam*:

Voorletters:

Adres*:

Postcode + Plaats*:

Telefoon1*:

Telefoon3:

Telefoon2:

Reistijd tot uw woning:

Email:

In bezit van sleutel

Relatie*:

Als

waarschuwen:

Dhr. Mevr

Achternaam*:

Voorletters:

Adres*:

Postcode + Plaats*:

Telefoon1*:

Telefoon3:

Telefoon2:

Reistijd tot uw woning:

Email:

In bezit van sleutel

Relatie*:

Als

waarschuwen:

Dhr. Mevr

Achternaam*:

Voorletters:

Adres*:

Postcode + Plaats*:

Telefoon1*:

Telefoon3:

Telefoon2:

Reistijd tot uw woning:

Email:

In bezit van sleutel

Relatie*:

Uw huisarts

Mijn RSVO

Ja, ik wil een persoonlijk account om mijn gegevens in te kunnen zien en eenvoudig te kunnen wijzigen.

Privacy

Ik ga akkoord dat RSVO-alarmering mijn persoonsgegevens en die van mijn hulpverleners en/of contactpersoon gebruikt en deelt met noodzakelijke personen/organisaties om de door mij gevraagde producten/diensten goed te kunnen laten functioneren. Ik heb toestemming van mijn hulpverleners en/of contactpersoon om zijn of haar persoonsgegevens te delen met RSVO-alarmering. Ik heb ook toestemming dat RSVO-alarmering die persoonsgegevens deelt met noodzakelijke personen/organisaties om de door mij gevraagde producten/diensten goed te kunnen laten functioneren.

Documenten

Machtiging zorgverzekeraar of medische indicatie van de huisarts (niet verplicht).

Ik kies voor:	Welzijn thuisalarm € 40,00 p/mnd	Basisalarm € 19,50 p/mnd
App voor familie	✓ Inclusief	X
Extra polshorloge	€ 14,75 p/mnd	X
Extra alarmzender	X	€ 3,50 p/mnd
GSM module	X	€ 8,50 p/mnd
*Totaal per maand:**	€ 40,00	€ 19,50
Leren polsband	€ 24,50 per stuk	X
Voorbereiden op kantoor & aansluiten door monteur	€ 75,00	€ 75,00
Voorbereiden op kantoor & aansluiten door uzelf/mantelzorger	€ 25,00	€ 25,00
*Totaal eenmalig:**	€ 75,00	€ 75,00

Bestellen

Kies hier uw alarm

Vul hier uw persoonlijke gegevens in

Contactpersoon voor regelzaken

Gegevens van de gebruiker van de app

Vul hier de gegevens in van wie u moeten helpen bij nood

Uw huisarts

Mijn RSVO

Privacy

Documenten